Kwaliteit & patiëntveiligheid

Interne audits

Binnen het St Jansdal worden veel van de audits door de afdelingen zelf aangevraagd. Daarnaast worden bepaalde processen cyclisch getoetst. De audits zijn voornamelijk uitgevoerd in twee speciale auditweken. Getoetste onderwerpen waren dit jaar onder andere overdracht tussen zorgverleners, behandeling van pijn, nuchter zijn voor operaties, en medicatie toediening. Alle audits worden in een ‘waarderende stijl’ uitgevoerd. Dit betekent dat we nadrukkelijk aandacht besteden aan wat er al goed gaat en hoe we daarvan kunnen leren. 

Op basis van de bevindingen van de auditoren hebben de leidinggevenden van de afdelingen verbetermaatregelen opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor leren we samen en maken we de zorg steeds een stukje beter.

Qualicor Europe

Wij vinden het van belang dat de kwaliteit en veiligheid binnen St Jansdal over de hele breedte goed is georganiseerd. Om dit naast onze interne audits ook objectief te laten beoordelen, laten wij ons  periodiek auditen door Qualicor. Qualicor is een externe auditerende organisatie. Qualicor staat voor kwaliteit (Quali) met het hart (cor) in de zorg. Dit doen zij verdeeld over drie kleinere audits (sequential audits), verdeeld over vijf jaar. Elke twintig maanden vindt er een deelaudit plaats die is ingebed in de kwaliteitscyclus van onze organisatie. Deze drie audits zijn bepalend in het oordeel of het St Jansdal vanaf 2027 geaccrediteerd blijft. In 2025 was de tweede tussentijdse audit en die is goed verlopen. We hebben mooie resultaten behaald.

We zijn getoetst op de vereiste instellingsrichtlijnen (VIR) die altijd aan bod komen, omdat ze centraal staan in het aanbieden van zorg. Denk hierbij aan handhygiëne en patiëntidentificatie. We hebben tijdens de audit 92,5% gescoord op de VIR’s. Daar geconstateerde uitdagingen pakken we op.  Er zijn daarnaast in deze audit 7 normensets beoordeeld: Infectiepreventie- en bestrijding, Excellente zorgverlening, Ambulante zorgverlening, Diagnostische beeldvorming, Governance, Leiderschap en VMS 2018. In deze audit zijn 5 patiënten gevolgd en gesproken, 16 afdelingen bezocht, 57 medewerkers gesproken en 662 criteria getoetst. Een uitgebreide audit dus, met positieve resultaten!

We kregen complimenten onder meer voor de toegankelijkheid en bevlogenheid van onze medewerkers en de open cultuur, de inzet van innovatieve toepassingen zoals AI voor fractuurdetectie en de pilot VR bril voor tijdig herkennen vitaal bedreigde patiënt. De auditoren concludeerden dat de verbeteringen binnen de CSA naar aanleiding van de vorige audit grotendeels effectief zijn opgepakt. Natuurlijk waren er ook enkele uitdagingen, zoals de aantoonbaarheid van de controle op naleving handhygiëne via audits, bredere inzet op monitoring van zorginfecties, verbetering van training en hulpmiddelen bij angst rondom diagnostische beeldvorming en een duidelijke aanpak voor het vaststellen van doelgroepen voor scholing tegen geweld op de werkplek. We zijn blij met de uitkomsten van deze audit. Op deze manier blijven we continu werken aan kwalitatief goede zorg. Het volgende Qualicor bezoek staat nog niet vast, maar wordt waarschijnlijk mei 2027.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd - verbeterdoelen

Ook dit jaar is de IGJ bij ons op bezoek geweest om (de voortgang op een aantal) verbeterdoelen te bespreken. Deze verbeterdoelen – die we jaarlijks aanleveren – gaan over risicovolle onderwerpen in de medisch specialistische zorg. Over het verantwoordingsjaar 2025 gelden er 8 verbeterdoelen, waarvan ieder ziekenhuis er 5 bij de IGJ moet aanleveren. In het gesprek in 2025 kwamen hier specifiek valpreventie, vrijheidsbeperkende interventies en ons eigen verbeterdoel de vitaal bedreigde patiënt aan bod. De IGJ heeft aangegeven dat de er een duidelijke voortgang zichtbaar is ten opzichte van de voorgaande jaren, en dat we per verbeterdoel goed zicht hebben wat de volgende stappen zijn om nog betere en veiligere zorg te leveren. Iets waar we trots op mogen zijn.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd – verbeteren in vizier

De IGJ heeft ons ziekenhuis bezocht in het kader van Verbeteren in Vizier. Het doel van de gesprekken was samen te reflecteren op hoe wij leren en verbeteren na onverwacht ernstige gebeurtenissen. Tijdens het gesprek werd met zorgprofessionals en betrokkenen ingezoomd op drie links‑rechtsverwisselingen uit het voorgaande jaar. Wij hebben laten zien hoe de maatregelen zijn geïmplementeerd, hoe wij hun effectiviteit volgen en hoe wij borgen dat ze blijvend werken. De IGJ heeft aangegeven dat deze maatregelen breder zijn toegepast en voor het operatieve proces hebben geleid tot een merkbare verbetering van de zorg.

Kwaliteit en de medisch specialist

Patiënten kunnen erop rekenen dat de medisch specialistische zorg veilig is en dat het voldoet aan de laatste medisch wetenschappelijke inzichten. De medische staf volgt het Kwaliteitskader Medisch Specialisten van de Federatie Medisch Specialisten. Iedere medisch specialist onderschrijft dit. Namens de medische staf is er een medisch specialist die de portefeuille kwaliteit en veiligheid heeft en samen met de arts kwaliteit en de manager kwaliteit en veiligheid verantwoordelijk is voor kwaliteitsmanagement in het ziekenhuis. 

FRAM-analyse vitaal bedreigde patiënt

In 2025 hebben we de nog openstaande verbetermaatregelen naar aanleiding van de FRAM-analyse ‘vitaal bedreigde patiënt’ afgerond. We hebben veel aandacht besteed aan de cultuurmeting. Iedere klinische afdeling heeft deel kunnen nemen aan de cultuurmeting en incidenten evaluatie. Afdelingsspecifieke resultaten zijn teruggekoppeld in werkoverleggen en ieder team is verantwoordelijk gesteld voor het opstellen en opvolgen van hun eigen acties om de cultuur te verbeteren. Daarnaast is er afgelopen jaar extra ingezet op scholing (SBARR/SIT en Opleiding LZ-FO-6) en is ons elektronisch patiëntendossier Epic doorontwikkeld voor verdere ondersteuning. Hoewel alle verbeteracties op papier afgerond zijn, dient het onderwerp structureel aandacht te krijgen.

De FRAM-analyse is destijds ingezet naar aanleiding van verschillende onverwacht ernstige gebeurtenissen. Het afgelopen jaar is de FRAM drie maal pro-actief ingezet op verschillende onderwerpen. We ervaren het als een mooie methodiek om complexe processen in kaart te brengen en concrete verbeteracties in te zetten.

Leersessies

In 2025 hebben we naast de SIRE‑methodiek en de FRAM‑analyse ook meerdere keren learning teams (leersessies) ingezet. In deze sessies reflecteren direct betrokken medewerkers samen op wat er gebeurde en waarom. De focus ligt niet op fouten, maar op het begrijpen van de dagelijkse praktijk, werkwijzen en omstandigheden die tot een incident of bijna incident hebben geleid. Zo herkennen we patronen, benoemen we verbeterkansen en versterken we het lerend vermogen van teams en organisatie. Dit sluit aan bij onze beweging naar Safety‑II: een benadering die onderzoekt waarom zorg meestal goed gaat en hoe veerkracht in het dagelijkse werk veilige zorg mogelijk maakt. Door te kijken naar wat werkt, krijgen we beter zicht op hoe systemen echt functioneren en waar ruimte is voor verbetering.

Informatieveiligheid

Digitale innovatie en meer gegevensuitwisseling zijn onderdeel van de strategische thema’s van het ziekenhuis. Informatiebeveiliging en privacybescherming zijn hierbij belangrijke onderwerpen. Ook in 2024 had informatiebeveiliging onze volle aandacht en blijven we werken aan de digitale weerbaarheid van de organisatie.

Onze patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat hun gegevens bij ons veilig worden behandeld. Het beleid van het ziekenhuis is gebaseerd op de NEN 7510 en om hier blijven aan te voldoen wordt informatiebeveiliging cyclisch benaderd met een Information Security Management System (ISMS). In dit ISMS wordt met een PDCA-cyclus gewerkt aan informatiebeveiliging. De NEN 7510 certificeringscyclus zorgt ervoor dat we jaarlijks onafhankelijk worden beoordeeld, waardoor we aantoonbaar ‘in control’ blijven. Het ziekenhuis heeft in 2024 deze externe hercertificeringsaudit met succes doorlopen.